亚马逊以ASO进军医疗场面临的机遇与挑战

全美国都在等待亚马逊能否给高昂的医疗成本带来解决方案， 2018年1月30日，亚马逊终于给出了一个模糊的答案：与摩根大通和伯克希尔一起利用技术手段为旗下110万员工提供更低成本、更透明和更高品质的医疗服务。 虽然没有细节，但亚马逊从 企业自保体服务 进入医疗领域的路径已经非常明确。

在老龄化和疾病谱改变的趋势下，特别是在保险覆盖面扩容后，医疗需求进一步上涨，整体开支仍然在加大，美国医疗成本的高企已经成为社会各界的负担。近年来，随着平价医疗法案的推动，以联邦医保为主的支付方对服务方的控费举措日益严厉，这也在一定程度上缓解了服务领域医疗开支的增速。但是，药品和器械领域的开支却正在快速上升，很快填补并超越了服务方所节约的费用，使得整体的控费效果大打折扣。

面对日益上涨的医疗开支，企业的负担正在日益加深。根据Health Care Cost Institute发布的统计报告，2016年，企业为员工支付的医疗开支已经达到5407美元，同比上涨4.6%。 长期以来，美国大企业为了降低医疗费用，很多时候会选择自保的形式来为员工提供医疗服务。

因此，除了联邦医保和商保，企业自保（ASO）市场也是一个不小的市场。2014年， 超过90%的拥有5000名员工以上的企业选择了自保模式， 而这一比例在15年前只有62% 。此外，中小企业也开始考虑ASO。15%的200人以下的中小企业选择了ASO模式。ASO自保企业免于受州商业保险法规监管，而且不用付保费税，还能更为有效的控制成本。

但对于自保体来说，医疗服务的采购是非常本地化的，这需要一家公司在一个地区有足够的员工才能获得一定的体量去和医院谈判获得价格折扣。但无论是企业自身的体量有多大，与大型商保公司相比，其在与医疗机构的谈判中，体量和相应获得的折扣都相对处于弱势。因此， 很多自保体公司主要是在门诊领域自建诊所或者采购部分外部医疗机构的服务，在住院上还是会更多的采购商保。 因此，员工诊所（On-site Care）和远程问诊都是自保体的主要采购对象，这推动了过去几年的员工诊所和远程医疗的飞速发展。

另外， 由于美国医药分开，自保体一般也会采购PBM公司的服务，以期控制药品开支。 但随着PBM公司的主要盈利来自药企的返点，传统PBM公司已经成为推高药价的主要因素而不是控费的工具，这也推动了以企业自保体在医疗开支采购上的转型。

因为PBM服务相对较轻，不需要自身拥有大体量的医疗机构，只要能保证有效控费，自保体对其的采购是比较容易展开的。 2017年，市场一直在传言亚马逊将进入处方药零售领域，但其进入的路径并不明朗。 因为美国处方药零售事实上是掌握在PBM手上，要进入这一领域的主要能力是2B的大型客户开发，而不是直接面向个人的B2C网售模式，这是亚马逊并不擅长的（参见《PBM将左右亚马逊药品零售业务 2B能力是核心》）。因此，亚马逊才会选择与大公司进行合作以开发PBM业务，这也将是此次三家公司合作的重点。

通过三家公司上百万的员工体量，亚马逊握有与药企谈判的一定能力，这将有助于其业务的起步， 但PBM最大的体量仍然在商保手上，虽然他们不再信任类似ESI这样的独立机构，但纷纷都在构建自身的PBM业务。 2017年，Anthem已经宣布将自建PBM，而CVS对Aetna的收购也是PBM公司与商保公司的整合。亚马逊未来在这一领域的扩张主要集中在大型自保体和小型商保公司，如果确实能摆脱药企返点的盈利模式，切实为支付方控费，其将成为亚马逊的新型增长点。但是，返点模式是PBM的核心盈利点，如果撇除这一模式，其整体利润将大大降低，对亚马逊的吸引力并不高，这也是亚马逊为什么先找两家公司合作试水的原因。

而在远程问诊和企业诊所领域，虽然增速惊人，但整体市场仍然较小。以Teladoc为例，2017年前三季度营收为1.56亿美元，亏损为6240万美元。与PBM巨大的市场相比，无论是从当前的营收还是未来的市场空间，这一市场的吸引力较弱，亚马逊进入的可能性并不高。而且， 直接进入医疗服务也不符合亚马逊自身的基因。 因此，亚马逊可能更多的是通过互联网来发展平台性的健康管理服务，通过接入类似OMADA这样的线上慢病管理服务来为企业员工提供服务。

至于有美国媒体猜测亚马逊与摩根大通和伯克希尔公司会进入整合医疗更是捕风捉影。 虽然巴菲特曾经非常赞赏凯撒模式，但HMO的难度更大，事实上凯撒的成功一直是因为其区域性的医疗服务网络布局紧密，而不是全国性扩张。 对于类似亚马逊这样的互联网公司和摩根大通这样的金融公司，员工遍布全美，如果是自身构建医疗资源的挑战更大，因为医疗服务网络的搭建只能偏居一隅，难以服务全国。虽然看似三家公司有100万员工，但具体的某个区域，员工数量并不会太多，也无法形成体量来满足大型医疗服务机构的所需要的服务量。 而且，即使是全国性的连锁医院如HCA，其构建HMO也大都失败了。

因此， 对于亚马逊来说，最现实的选择仍然是发展PBM业务和通过互联网来提供健康管理服务。 这从HTA的发展路径可以管窥一二。2016年，20家（目前已经增加到40家）美国的大企业成立了自己的药品福利管理组织（Health Transformation Alliance，HTA），HTA虽然还是和PBM（CVS和OptumRX）合作，但是要求PBM将价格和流程全部透明化并对每一笔交易都进行审计，试图降低自身的药品开支。HTA在2017年已经开始在部分地区采购慢病管理服务和术后康复（髋关节和膝关节置换）服务。

但无论未来亚马逊的发展路径将如何演变， 其对市场最大的可能冲击还是集中在药品领域， 医疗服务仍然将只是集中在健康管理采购和平台化服务上。但如果真的要颠覆药品零售行业的现状，PBM丰厚的利润势必要被去除，那亚马逊所谓的颠覆式创新如果不能获取超额利润，即使规模扩大之后仍然不能摆脱医疗行业的大体量低利润的特性，这能满足互联网巨头的胃口吗？

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